慢性肾脏病的早期防治

发布时间:2017-03-22 作者:

人们很早就意识到了肾脏对于人体的重要性,只是近年越来越重视慢性肾脏病的严重危害。

一、肾脏的功能

关于肾脏的功能,中西医的概念有所不同。中医的“肾”功能包括了泌尿系统、生殖系统、骨骼及血液系统等多个器官系统在内;而西医的肾脏在概念上并不涉及其他器官。从西医的角度讲,肾脏是功能强大的器官,其主要功能包括:(1)生成尿液,排出代谢废物,调节水、电解质和酸碱平衡(人体的“净水机”和“筛子”);(2)内分泌和代谢功能。通常,肾脏的代偿潜力大,一个健康的肾脏就足以维持人体的需要;但与肝脏等器官相比,肾脏的自我修复能力差,更容易发生功能受损。因此,早期发现并去除损伤肾脏的原因对于防治慢性肾脏病至关重要。

二、慢性肾脏病早期防治三部曲

当肾脏出现损伤时,人体会发出一些“求救信号”,提示我们可能需要及时就诊。例如,慢性肾脏病患者可能出现脚踝部水肿或晨起眼睑水肿、食欲不振、皮肤瘙痒、睡眠困难等症状,也可能出现排尿异常(如夜尿次数增多)或尿液性状的改变(如尿色变红,尿中泡沫增多)。对我国北京、上海、广州等大城市的调查发现,我国慢性肾脏病的知晓率不足10%。如此低的知晓率可能与慢性肾脏病起病隐袭、缺乏特异性表现有关;也提示不能仅仅依赖临床症状来判断是否有慢性肾脏病,需要有目的地进行相关化验检查。

目前在国际上提倡应用“三部曲”来对于慢性肾脏病进行早期筛查,具体的检查项目包括:

(一)测量血压

高血压是慢性肾脏病的重要病因,同时也是慢性肾脏病的主要临床表现之一,二者互为因果、形成恶性循环。

(二)检查肾功能

在以往的临床工作中,常用血尿素氮和血肌酐作为评价肾功能的指标,但这两项指标各有不足。通常,血尿素氮受多种因素影响,不能正确地反映肾功能。如果人体从食物中摄入大量的蛋白质,可引起一过性血尿素氮的升高,这种情况下的尿素氮升高往往是生理性的;减少饮食中蛋白的摄入后,尿素氮则会恢复正常。血肌酐虽然受饮食影响较小,但是也存在一定缺陷。肌酐主要由肌肉的肌酸代谢而来,它的生成和肌肉重量相关,男性高于女性,青年高于老年。肌酐在不同年龄、性别之间的差异与肾功能并无关连,仅根据血肌酐也不能够准确判断肾功能状态。目前,国际上推荐应用基于肌酐的肾小球滤过率估计公式评价肾功能,该公式包括的变量有年龄、性别和血肌酐,可以相对准确的评价肾功能、发现早期的肾功能异常。目前,我国临床医生使用基于中国人数据改良的估计公式。

(三)检测尿蛋白

以往,尿蛋白的检测方法包括尿常规试纸法、24小时尿蛋白定量等。考虑到大规模人群检查的可行性和检测指标对于判断预后的价值,目前建议测定随机尿标本中的尿白蛋白/肌酐比值以判断是否存在白蛋白尿,其正常值为女性<30mg/g肌酐,男性<20mg/g肌酐。大量的研究显示,尿白蛋白升高是心血管疾病预后、患者生存预后的独立预测因素,其预测价值甚至高于吸烟等传统危险因素,近10余年来倍受关注、成为国外慢性疾病早期防治中重要的筛查项目。

以上检测简便易行,通过 “三部曲”的检查,可以初步判断是否存在早期肾功能损害。但是,如果不加选择地对于一般人群进行慢性肾脏病的筛查,会造成医疗资源的浪费、造成不必要的心理负担。因此,若要合理地应用“三部曲”,还需要了解什么样的人群容易罹患慢性肾脏病。

三、慢性肾脏病的高危人群

(一)高血压病人

随着罹患高血压的时间延长,慢性肾脏病的风险也随之增加:高血压病史如果超过10年,蛋白尿的风险增加2倍,肾功能减退的危险增加1倍。

(二)糖尿病患者

尤其是时间超过5—10年的病人。在发达国家,透析病人最主要的病因是糖尿病;在我国,糖尿病是导致尿毒症第二位的病因,占到1/5左右。

(三)65岁以上的老年人

随着年龄增长,老年人存在生理性的肾功能减退,40岁以后肌酐清除率以每年1%递减;老年人并存疾病多、合并用药复杂,更容易导致慢性肾脏损害。

(四)其他

肥胖、高脂血症等也会增加慢性肾脏病的风险;长期服用解热镇痛药,或含马兜铃酸的中药(如含关木通的龙胆泻肝丸)增加慢性肾脏病的风险;此外,有慢性肾脏病家族史者罹患慢性肾脏病的可能性高于其他人群。

综上所述,对于以上慢性肾脏病的高危人群,需要重视进行慢性肾脏病的早期筛查,以免延误慢性肾脏病的诊断、错过最佳治疗时机。

四、慢性肾脏病诊治中的常见误区。

慢性肾脏病的治疗是长期、综合的过程,需要根据疾病进程、并发症和合并症的情况随时调整治疗方案;从患者的角度,必须做好“打持久战”的心理准备。在慢性肾脏病的诊治过程中,有一些常见的误区需要引起注意。

(一)“先治肾脏病,再治高血压”

在慢性肾脏病的治疗过程中,经常听到病人说“希望大夫重点治肾脏病,高血压以后再说吧”。高血压和肾脏病联系紧密,肾脏病患者中约半数合并高血压,已经有大量的临床研究证实如果血压控制不良,肾功能恶化的速度会显著加快并形成互相促进的恶性循环。此外,有些降压药物,如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,对于降低尿蛋白、保护肾功能具有突出的益处,已经被推荐为慢性肾脏病患者的基本降压药物。因此,“治疗高血压”和“治疗肾脏病”密不可分,如果血压控制不良,无从谈肾脏保护,不能简单地将这两者分开讨论。

(二)“用药多或不用药”

有人不管是否真正需要,盲目用了很多“保肾药物”或补品;也有人因“是药三分毒,药物伤害肾脏”,什么药都不用。这些不正确的医疗观念导致肾损害发生或加重。很多药物经肾脏排泄,需要仔细衡量药物的好处和用药给肾脏带来的负担。对于确实需要应用(如对肾脏或其他重要脏器有保护或治疗作用)的药物,不能简单地予以排斥,而应该选择肾脏副作用小的药物,并且根据肾脏功能进行必要的剂量调整。同时,应坚持“可用可不用药物尽量不用”的原则,减少无明确治疗作用的药物,尤其不能滥用“补药”,以免给肾脏增加不必要的负担。临床上因为滥用药物带来的肾脏损害屡见不鲜,某些“保肾药物”并无可靠临床试验证明其“肾脏保护”作用。

(三)“谈肾色变”

有些患者一听到“肾脏病”几个字就非常恐惧,将其与尿毒症等同起来,这其实也是不正确的观点。随着对慢性肾脏病研究的深入,对于肾脏病的定位已经从以往的“少见严重病”变成了目前的“常见多发病”。对于我国慢性肾脏病患者的研究提示,超过80%的慢性肾脏病患者都处于早期阶段;如能予以早期干预,未必都会进展到尿毒症。来自美国的研究数据显示,每100名慢性肾脏病患者中大概只有2名会进展到尿毒症。由此可见,从早期慢性肾脏病到尿毒症是漫长的演变过程,尿毒症并不是慢性肾脏病患者的唯一结局。从认识上需要明确,慢性肾脏病是与高血压、糖尿病类似的常见慢性疾病,没有必要“谈肾色变”。